di SUSANNA BENASSI Abbiamo affrontato il tema dell'insonnia nelle sue varie forme.Ma come si fronteggia la mancanza di sonno? Quando e' necessario ricorrere ad un aiuto? Il Dr. Claudio Lucetti (Neurologo e dirigente medico presso l'U.O. di Neurologia dell’ospedale Versilia) ci descrive sinteticamente, quali sono le cure e i rimedi, a cui possiamo far ricorso per assicurarci un riposo notturno ottimale. Un vademecum che ci guida nella scelta della terapia , naturale,comportamentale,o farmacologica, più adatta alle nostre esigenze.
Quando dobbiamo ricorrere alla terapia farmacologica dell'insonnia ?
Studi recenti indicano che una terapia farmacologica è necessaria in circa il 70% dei casi di insonnia. Il trattamento farmacologico consente soprattutto di evitare l’instaurarsi di un condizionamento negativo che è spesso causa di cronicizzazione dell’insonnia stessa.Il ruolo dei farmaci è quello di ripristinare una condizione fisiologica in termini di quantità e qualità del sonno e in quest'ottica, il farmaco ideale è quello che possiede una certa rapidità d’azione (atta a favorire l’addormentamento, senza influenzare negativamente la qualità del sonno) in assenza di effetti negativi sulle funzioni cognitive e sulle normali attività quotidiane (fenomeno hangover, ubriacatura del giorno dopo).
Quali sono i farmaci utilizzati per combattere l'insonnia?
I farmaci utilizzati per il trattamento dell’insonnia sono: la melatonina, gli antistaminici, le benzodiazepine, gli ipnoinducenti non-benzodiazepinici, gli antidepressivi.
Parliamo della melatonina… non è un vero e proprio farmaco vero?…allora come funziona?
La melatonina viene prodotta dalla ghiandola pineale (sebbene sia presente anche in altri organi o tessuti come la retina, la tiroide ed il surrene) e la sua sintesi è regolata dal rapporto luce/buio (i livelli notturni sono 10-20 volte superiori a quelli di giorno).L’effetto della melatonina è legato alla sua azione "clock-resetting", ma in parte anche a una sua azione diretta in senso ipnotico.Studi hanno dimostrato che la melatonina è in grado di ridurre significativamente, la latenza di addormentamento e di incrementare la durata totale di sonno. La melatonina a differenza dei farmaci ipnotici come le benzodiazepine, non ha effetti sull'architettura del sonno e non sono stati riportati fenomeni di tolleranza e dipendenza. Inoltre non produce effetti negativi sulle performance psicomotorie e cognitive, al mattino.
Gli antistaminici oltre al prurito fanno passare anche l’insonnia?Questi farmaci trovano impiego nell’insonnia in quanto viene “sfruttato" un loro effetto collaterale che è la sedazione. Poiché tali farmaci sono disponibili al banco, nella maggior parte dei paesi, il loro uso è discretamente diffuso. L'efficacia può diminuire nel tempo e l'incidenza di sedazione il giorno successivo può risultare superiore agli ipnotici più recenti. Inoltre, particolare attenzione va posta in relazione al fatto che gli antistaminici possono indurre effetti anticolinergici come confusione mentale, perdita di memoria, bocca secca, visione offuscata, costipazione, ritenzione urinaria. La dipendenza, tuttavia, non sembra essere un problema con questa classe di farmaci.
Dell'ormai conosciutissimo Valium, cosa può dirci?
Il noto Valium (questo è uno dei nomi commerciali del diazepam) appartiene alla classe delle benzodiazepine. Queste sono una classe di farmaci che presentano proprietà ansiolitiche, anticonvulsanti, miorilassanti ed ipnoinducenti con un elevato indice terapeutico (rapporto dose letale/dose efficace) e se assunte ai giusti dosaggi hanno una buona azione ipnotica con effetti collaterali prevedibili e basso rischio di overdosi fatali. Esiste tuttavia un rischio di abuso, specie per i soggetti con storia di abuso di alcol o sostanze.Un altro problema da tenere presente è la tolleranza, per cui il soggetto durante il trattamento non risponde più alla dose prescritta del farmaco, poichè per ottenere lo stesso effetto terapeutico necessita di una dose maggiore dello stesso. Controindicazioni all’uso di benzodiazepine sono l’apnea da sonno e la depressione grave.
Come si sceglie una benzodiazepina?
Le differenze principali tra le benzodiazepine sono correlate alla loro emivita (il tempo necessario perché il farmaco, introdotto, dimezzi la propria concentrazione nel sangue). Le benzodiazepine ad azione molto breve (triazolam) o breve (lorazepam), rispetto a quelle ad azione lunga, si accumulano nel sangue più di raramente, per cui non causano sedazione diurna. Inoltre, pongono minori rischi di interazione con altri farmaci, ma causano più di sovente "l’insonnia di rebound" e sospenderle non è semplice (provate a togliere il tavor alla nonnina!). Il principio fondamentale è che deve essere usata la dose minima efficace di benzodiazepina per il più breve tempo possibile.
E gli ipnotici non benzodiazepinici?
Gli ipnotici non benzodiazepinici ( zolpidem, zaleplon, zopiclone) sono una recente classe di farmaci, sviluppata per ridurre alcune complicanze dell'uso delle benzodiazepine classiche. Rispettano maggiormente la normale architettura del sonno e riducono la possibilità di insonnia da rebaund o sindrome da sospensione. Non è ancora chiaro se questi farmaci siano tuttavia superiori alle benzodiazepine classiche.
Quando, invece e' opportuno usare gli antidepressivi ?
Alcuni sedativi antidepressivi sono usati per trattare l’insonnia nell’anziano (trazodone) o nei pazienti con modesta sindrome depressiva (amitriptilina) di cui l’insonnia è uno dei sintomi predominanti. E’ chiaro che in questi pazienti va impostata una terapia antidepressiva adeguata, comunque per l’insonnia i medici possono prescrivere uno di questi farmaci (a basse dosi) da assumere in un’unica somministrazione serale.
Esistono rimedi più naturali ?
Le erbe come la valeriana, la camomilla,la lavanda,il luppolo, e la passiflora possono rappresentare rimedi efficaci. Fra queste, la valeriana, l’erba che è stata più studiata, è provato essere modestamente efficace. L'insonnia può anche essere un sintomo di carenza di magnesio per cui una supplementazione di tale componente nella dieta, può aiutare a migliorare il sonno.
Esistono terapie alternative a quella farmacologica?
Nel trattamento dell'insonnia possono essere indicate anche tecniche cognitivo-comportamentali che possono essere messe in atto come unico rimedio, o a supporto della terapia farmacologica.
In cosa consiste la terapia cognitivo-comportamentale?
La terapia cognitivo-comportamentale prevede l'utilizzo di diverse tecniche che mirano ad affrontare quei fattori che stanno alla base dell’insonnia. I pazienti insonni spesso presentano alcune “distorsioni” cognitive, tanto che spesso gli insonni hanno una concezione erronea sul bisogno di sonno e sugli effetti della sua perdita e tendono a misidentificare le cause dell’insonnia e ad amplificare le conseguenze del dormire poco e male.
Può spiegarci meglio?
Il più delle volte, alla base di comportamenti inadeguati (trascorrere a letto più tempo del necessario, oppure dormire in orari inappropriati) sono presenti le "distorsioni "cognitive sopramenzionate. Un aiuto può essere rappresentato anche dalle tecniche di rilassamento e fra queste quelle che hanno dato i migliori risultati sono: il rilassamento muscolare progressivo, il biofeedback, il training immaginativo e il training autogeno.
Note Biografiche
Il Dr. Claudio Lucetti e' nato il 19.07.1965 a Carrara (MS), si è laureato in Medicina e Chirurgia presso Università di Pisa nel 1993 e nel 1998 ha acquisito la specializzazione in Neurologia presso la medesima Università.Nel periodo successivo alla specializzazione ha lavorato presso la Clinica Neurologica di Pisa come assegnista di ricerca fino al 2002. Nel 2007 ha conseguito il dottorato di ricerca in “Esplorazione molecolare, metabolica e funzionale del sistema nervoso e degli organi di senso”. Dal 2004 lavora come dirigente medico presso l’U.O. di Neurologia dell’ospedale “Versilia”.
E’ autore e co-autore di 50 pubblicazioni scientifiche indexate su medline. Nel corso degli anni ha partecipato come “investigator” a vari protocolli con farmaci sperimentali per il trattamento della Malattia di Parkinson e delle demenze.
Per quanto concerne gli aspetti scientifici, nell’ultimo periodo, l'interesse si è rivolto soprattutto allo studio dei pazienti con Malattia di Parkinson con le innovative tecniche di neuroimmagine fornite dalla voxel-based morphometry e dalla risonanza magnetica funzionale. Questo è stato reso possibile grazie alla collaborazione con l’U.O. di radiologia dell’ospedale “Versilia” e con l’Università di Firenze e parte dei risultati emersi sono stati oggetto di relazioni a congressi sia italiani che internazionali.
