di SUSANNA BENASSI Il sonno REM, come abbiamo spiegato in precedenza, si caratterizza per un marcato rilassamento muscolare del corpo (atonia muscolare generalizzata) in contrapposizione ad un'elevata attività cerebrale (movimenti oculari rapidi, modificazioni neurovegetative, come le variazioni della frequenza cardiaca e respiratoria e attività onirica).Questo evidente contrasto tra "abbandono" muscolare e intensa attività cerebrale e' il motivo per cui la fase REM viene indicata anche come "sonno paradosso". Il disturbo comportamentale nel sonno REM (RBD) rientra nel gruppo delle parasonnie ed e' un fenomeno che oltre a rappresentare un sintomo predittivo di alcune patologie neurodegenerative, può' essere motivo di fastidio nel ménage notturno di coppia e,nei casi più seri,mettere a repentaglio l'incolumità propria e quella del compagno/a di letto.
Intervista al Dr. Claudio Lucetti, Neurologo e dirigente medico presso l'U.O. di Neurologia dell’ospedale Versilia.
Come si manifesta il RBD?
Il disturbo è caratterizzato da fenomeni comportamentali e motori che vanno dal semplice parlare, ridere, lamentarsi, urlare , fino al compimento di violenti movimenti degli arti e può' rappresentare pertanto, un pericolo per se stessi o per il compagno/a di letto.Sono noti, infatti casi in cui il soggetto sferra pugni e calci, balza dal letto e afferra violentemente il partner. In genere il comportamento riflette il sogno o meglio rappresenta la recitazione del sogno. Spesso quando i soggetti vengono svegliati riferiscono ricordi vividi e minacciosi relativi a situazioni vissute durante l'attività onirica ,in conseguenza delle quali sono stati messi in atto comportamenti difensivi.
Chi colpisce?
Quasi sempre gli uomini in genere dopo i 50-60 anni e spesso è presente una familiarità. E' stato ipotizzato un ruolo degli ormoni per spiegare la netta predominanza del genere maschile ma non ci sono prove certe in tal senso. Sappiamo però che le donne affette da RBD non fanno sogni così violenti e quindi non corrono lo stesso rischio di ferirsi o ferire il compagno di letto.
Che frequenza hanno gli attacchi?
La frequenza degli episodi è molto variabile, può andare da uno ogni 15 giorni a più attacchi per notte.
Abbiamo detto che durante la fase di sonno REM i muscoli sono come paralizzati…come e' possibile allora,riuscire a muoversi in questa condizione?
L'atonia generalizzata è dovuta all'inibizione attiva dell'attività motoria che parte dai centri localizzati nel tronco encefalico (ponte e bulbo) i quali esercitano un' inibizione sui neuroni spinali che generano il movimento. Le evidenze neurofisiologiche del modello sopraindicato provengono da studi effettuati sul gatto.Se sperimentalmente provochiamo una lesione a livello del tronco e in particolare a livello del ponte, riusciamo a bloccare l'inibizione sui neuroni spinali consentendo il tono muscolare nel corso del sonno REM. Nell'uomo il RBD e' verosimilmente legato a una disfunzione transitoria di questi centri pontini.
E' vero che il RBD può anticipare malattie neurologiche?
Diciamo che il disturbo può giocare un ruolo predittivo nello sviluppo delle malattie neurodegenerative soprattutto quando consideriamo i parkinsonismi. Quando facciamo un'anamnesi dettagliata e chiediamo ai pazienti notizie circa eventuali disturbi del sonno, il riscontro di fenomeni inquadrabili come RBD è molto frequente. Studi polisonnografici hanno evidenziato, inoltre, che tale disturbo è presente in circa la metà dei pazienti affetti da parkinsonismo. Così' come è stata dimostrata un'alta prevalenza di RBD in pazienti con parkinsonismi è vero anche "l'aspetto speculare" cioè pz. affetti da RBD, apparentemente senza una causa precisa, sviluppano una sindrome parkinsoniana in circa 1/3 dei casi dopo un anno di osservazione.
Esistono forme non correlate con le malattie neurodegenerative?
Sì, una che potremmo chiamare "tossica" e l'altra "lesionale". Nella prima rientrano tutti quei casi di RBD scatenati dall'uso di certi farmaci (psicoattivi) come gli antidepressivi (sia i vecchi antidepressivi triciclici che i nuovi farmaci "serotoninergici"). Nella forma "lesionale" vengono classificati gli episodi di RBD secondari a insulti di natura vascolare, demielinizzante o traumatica. In quest'ultimo caso le neuroimmagini (TAC e/o Risonanza Magnetica) mostrano lesioni a carico del ponte.
Come si formula una una diagnosi di RBD?
Per una corretta diagnosi è necessaria un'integrazione di quelli che sono gli aspetti clinici con quelli polisonnografici. L’anamnesi il più delle volte è molto suggestiva per le caratteristiche peculiari dell'RBD, ma una diagnosi di certezza si può ottenere solo dopo aver effettuato una polisonnografia. In questo modo si può dimostrare un aumento del tono della muscolatura durante la fase REM e altri elementi (movimenti degli arti, ecc…) che caratterizzano da un punto di vista neurofisiologico il disturbo.
Come si cura questo disturbo?
La cosa più importante naturalmente, prima di impostare una cura,è capire quanto il disturbo sia frequente e soprattutto quanto può essere pericoloso per il paziente o per il compagno di letto. Nel caso di episodi ricorrenti e particolarmente violenti, può essere impostata una terapia con il clonazepam con buona risposta del quadro, in un alta percentuale dei pazienti. Nei rari casi in cui non può essere usato il clonazepam (disturbi respiratori, sindrome delle apnee notturne), un'alternativa può essere rappresentata dalla melatonina.
Quanto può essere violento il comportamento in chi soffre di RBD?
Sono riportati casi di traumi anche gravi per se stessi e per gli eventuali compagni di letto verso i quali possono essere messi in atto, persino tentativi di strangolamento. Oggi gli autori anglosassoni ricoscono, anche a fini legali, la presenza di un gruppo di disturbi denominato Violence Behavior Sleep-related (VBS-R), o più comunemente, Sleep-related violence (S-RV). In tale classificazione rientrano i comportamenti auto o eterolesivi che compaiono nel disturbo comportamentale del Sonno REM.
Si è parlato di fini legali…possono esserci implicazioni legali ?
Nel caso dell'RBD eventuali comportamenti violenti esulano dalla piena consapevolezza e dalla capacità di esercitare un controllo volontario: di fatto il soggetto non ha coscienza di quello che fa',o meglio si ritrova inconsapevole protagonista di sogni vividi e minacciosi dove il più delle volte la sua condotta violenta assume un significato difensivo. Dal punto di vista legale siamo pertanto in presenza di comportamenti violenti improvvisi, senza motivazione apparente, senza premeditazione e in contrasto con l’usuale comportamento del soggetto in stato di veglia che non ricorda in genere l’accaduto. Siamo di fronte ad atti non controllabili dalla volontà dell’agente, dunque, a lui non imputabili. Pertanto, se l’analisi della vicenda, sulla base di quanto emerso dall’iter processuale, ha accertato che un reato è stato compiuto durante un episodio di RBD, l’imputato non dovrebbe essere ritenuto responsabile delle sue azioni. Non so se in Italia ci sono sentenze edite relative a casi di delitti contro la vita o contro l’incolumità individuale nel contesto di RBD, molti sono invece i casi di sentenze nel mondo anglosassone.Nel sonno tuttavia i comportamenti non sono necessariamenti sempre violenti, ha fatto discutere la notizia di una irreprensibile signora Australiana, donna di virtù durante il giorno ma di facili costumi notturni e affetta da "sessualità durante il sonnambulismo". In questo caso possiamo sicuramente dire "Bella di notte" sperando che il paragone con Catherine Deneuve non risulti troppo forzato!
Note Biografiche
Il Dr. Claudio Lucetti e' nato il 19.07.1965 a Carrara (MS), si è laureato in Medicina e Chirurgia presso Università di Pisa nel 1993 e nel 1998 ha acquisito la specializzazione in Neurologia presso la medesima Università.Nel periodo successivo alla specializzazione ha lavorato presso la Clinica Neurologica di Pisa come assegnista di ricerca fino al 2002. Nel 2007 ha conseguito il dottorato di ricerca in “Esplorazione molecolare, metabolica e funzionale del sistema nervoso e degli organi di senso”. Dal 2004 lavora come dirigente medico presso l’U.O. di Neurologia dell’ospedale “Versilia”.E’ autore e co-autore di 50 pubblicazioni scientifiche indexate su medline. Nel corso degli anni ha partecipato come “investigator” a vari protocolli con farmaci sperimentali per il trattamento della Malattia di Parkinson e delle demenze.
Per quanto concerne gli aspetti scientifici, nell’ultimo periodo, l'interesse si è rivolto soprattutto allo studio dei pazienti con Malattia di Parkinson con le innovative tecniche di neuroimmagine fornite dalla voxel-based morphometry e dalla risonanza magnetica funzionale. Questo è stato reso possibile grazie alla collaborazione con l’U.O. di radiologia dell’ospedale “Versilia” e con l’Università di Firenze e parte dei risultati emersi sono stati oggetto di relazioni a congressi sia italiani che internazionali.
